ბავშვზე ან მოწყვლად მოზარდზე ძალადობის ან ექსპლუატაციის ეჭვი 1. მომხსენებელი 2. დაზარალებული 3. აღმზრდელი / მეურვე / ნათესავი 4. ინციდენტის დეტალები სურს თუ არა მომხსენებელს ვინაობის გამხელა? დიახარა დადებითი პასუხის შემთხვევაში, მომხსენებლის სახელი და საკონტაქტო ინფორმაცია: სახელი: გვარი: ტელ. ნომერი (სასურველი): (ალტერნატიული): ელ. ფოსტა: ორგანიზაციის დასახელება: თანამდებობა: დაზარალებული ბავშვია თუ ზრდასრული? ბავშვიზრდასრული დაზარალებულის ვინაობა: სახელი: გვარი: მეტსახელი: უცნობი (თუ ვერ ასახელებთ დაზარალებულის ვინაობას, მონიშნეთ უცნობი.) სავარაუდო ასაკი: სქესი: ბავშვი ეწოდება ყველა 18 წლამდე ასაკის პირს მოგვაწოდეთ ნებისმიერი დამატებითი ინფორმაცია: ვინაობა: სახელი: გვარი: უცნობი (თუ ვერ ასახელებთ აღმზრდელის/მეურვის/ნათესავის ვინაობას, მონიშნეთ უცნობი.) ფაქტიური მისამართი: (მაგალითი მოიცავს: სოფლის დასახელება, ქუჩის დასახელება, ქალაქი, სახლი, შენობა) ტელ. ნომერი (სასურველი): (ალტერნატიული): ელ. ფოსტა: სავარაუდო ასაკი: სქესი: ინციდენტის ტიპი (შეამოწმეთ ყველა): სექსუალური ძალადობა (მაგალითად, მოფერება, კოცნა, არაკონტაქტური სექსუალური აქტივობა, გაუპატიურება)ექსპლუატაცია (მაგალითად, სექსუალური ტრეფიკინგი, იძულებითი პროსტიტუცია, სექსი არსებობისთვის, ბავშვთა შრომა)ემოციური ძალადობა (მაგალითად, დაშინება, მუქარა, დამცირება, ბულინგი)ფიზიკური ძალადობა (მაგ. დარტყმა, წიხლით ცემა, შენჯღრევა)სხვა (მიუთითეთ სხვა) ადგილმდებარეობა (მაგალითი მოიცავს: სოფლის დასახელება, ქუჩის დასახელება, ქალაქი, სახლი, შენობა) მისამართი / ინციდენტის ფიზიკური ადგილმდებარეობა: ინციდენტის სავარაუდო თარიღი: შეტყობინების თარიღი: დაზარალებულის ფიზიკური და ემოციური მდგომარეობა (შეამოწმეთ ყველა) ჭრილობები, სისხლჩაქცევები, იარა, ნაკაწრებიქცევითი ცვლილებები (მაგალითად, სიბრაზე, ტირილი, ემოციის გამოხატვა, გულჩათხრობა, უეცარი ავადმყოფობა)სხვა გთხოვთ, აღწეროთ დაზარალებულის ფიზიკური და ემოციური მდგომარეობა: ვინაობა: სახელი: გვარი: უცნობი (თუ ვერ ასახელებთ ეჭვმიტანილის ვინაობას, მონიშნეთ უცნობი.) ელ. ფოსტა: სავარაუდო ასაკი: სქესი: ეჭვმიტანილის ფაქტიური მისამართი: (მაგალითი მოიცავს: სოფლის დასახელება, ქუჩის დასახელება, ქალაქი, სახლი, შენობა) ორგანიზაციის დასახელება: თანამდებობა: წინა მომდევნო გაგზავნა
Georgian 
English